INSM – ÖkonomenBlog, Initiative Neue Soziale Marktwirtschaft (INSM) Welche Reformen braucht unser Land? Wie erreichen wir mehr Wachstum und Beschäftigung? Experten geben Antworten – diskutieren Sie mit!

Bürgerversicherung – Klappe die Neunte. Oder waren es schon mehr? Mit dem aktuellen Konzept der SPD gesellt sich eine weitere Variante dazu, dieses Mal mit einer Wiederbelebung der „gerechten Parität“ zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern, sprich: Hälfte-Hälfte soll es wieder sein.

Böse Zungen fragen sich dabei, warum gerade die Partei, die diese Quote abgeschafft hat, genau dahin wieder zurück will. Es scheint, dass all jene, die es eigentlich besser wissen müssten, sich mal wieder in Schweigen hüllen. Um es auf den Punkt zu bringen: Über das Bürgerversorgungsprinzip kann man bekanntlich heftig streiten, schließlich handelt es sich um eine werturteilsbehaftete politische Grundsatzfrage. Hinsichtlich der paritätischen Finanzierung gilt dies jedoch keineswegs. Der Glaube mittels einer juristischen Aufteilung der Beitragszahlungen auch eine ausgewogene Lastenaufteilung herzustellen, ist schlichtweg Unfug. Wer diesen Zusammenhang herstellt, würde das wissenschaftliche Vordiplom kaum bestehen.

Arbeitgeberanteile werden zwar von Arbeitgebern bezahlt, getragen werden sie letztlich jedoch zum größten Teil von Arbeitnehmern. Sozialversicherungsbeiträge stellen für Unternehmen nichts anderes als Arbeitskosten dar. Diese verhindern einerseits höhere Nettolöhne und werden andererseits die in die Preise der Güter einkalkuliert, womit sie im Wesentlichen von den Arbeitnehmern bezahlt werden. Für jeden vernunftbegabten Menschen stellt sich damit die Frage der Parität gar nicht – es hat sie nie gegeben und es wird sie nie geben. Die Beiträge zur GKV sind zur einen Hälfte auf dem Lohnzettel sichtbar und zur anderen Hälfte werden sie unsichtbar durch geringere Nettolohnzahlungen und höhere Güterpreise bezahlt. Wenn man dann von Parität sprich, gibt es im Studium eine 5 – setzen!

Rente, Krankenkasse, Pflegeversicherung – diese gesetzlichen Sicherungssysteme basieren auf einem umlagefinanzierten Modell, d. h. hier werden Leistungen an eine Generation durch die nachfolgende finanziert. Solche Systeme sehen sich angesichts des demografischen Wandels bedrohlichen Herausforderungen gegenüber. Die Alterung der Gesellschaft schlägt sich in einer Erosion der Einnahmen nieder, bei einem gleichzeitigen Anstieg der Leistungsausgaben. Die Zeche zahlen die jungen Generationen. Mit einer stark alternden Gesellschaft werden umlagefinanzierte Systeme nicht fertig. Die Kostenbombe tickt überall – auch bei der Pflege.

Systematische Probleme erfordern systematische Reformen. Mit einer Kapitaldeckung der Pflegeversicherung kann man die Lasten für die zukünftigen Generationen zumindest einschränken. Kapitalgedeckte Systeme ermöglichen eine nachhaltige Finanzierung der Versicherungsleistungen, weil die gesamten Kosten einer Kohorte über den Lebenszyklus in deren Prämien einkalkuliert werden – ohne Rückriff auf kommende Generationen. Einkommensunabhängige, risikoadäquate Kalkulationen der Versicherungsprämien ermöglichen dabei außerdem effizienten Wettbewerb zwischen Versicherungen. Davon profitieren alle.

Wird politisch der Bruch mit dem Umlagesystem gescheut, weil dies die Misere der impliziten Verschuldung offenbaren würde, so spricht viel dafür, die bestehende gesetzliche Pflegeversicherung zumindest nicht weiter auszuweiten, sondern mit einer kapitalgedeckten Zusatzversicherung zu flankieren. Wie im Koalitionsvertrag vorgesehen. Soviel Mut muss die Politik aufbringen.

Mehr Transparenz, Stabilität und Gerechtigkeit im Gesundheitssystem – dies waren die angekündigten Ziele der letzten Gesundheitsreform. Das Ergebnis ist mehr als ernüchternd. Dabei sind die Mängel des heutigen Systems so offensichtlich: Leistungsfähigkeit und Bedürftigkeit orientieren sich ausschließlich an den Löhnen und Renten. Sonstige Einnahmen werden nicht berücksichtigt. Neben der unsystematischen Umverteilung induzieren lohnabhängige Beiträge außerdem negative Arbeitsmarktwirkungen. Trotzdem werden nun weder die lohnabhängigen Beiträge noch die beitragsfreie Mitversicherung von Ehegatten abgeschafft. Damit werden mitunter auch weiterhin Personen unterstützt, die selbst für ihre Beiträge aufkommen könnten und dies von Bürgern, die weit weniger haben.

Unsystematische Umverteilungsströme ergeben sich auch bei den pauschalen Zusatzbeiträgen. Der Sozialausgleich knüpft auch hier nur an Löhnen und Renten an. Zusätzlich werden ganze Gruppen von der Zahlung der Zusatzbeiträge befreit: So müssen weder beitragsfrei Mitversicherte noch die Bezieher von „Entgeltersatzleistungen“ Zusatzbeiträge entrichten. Zu letzteren gehören beispielsweise Bezieher von Elterngeld. Warum diese Gruppe ausgenommen wird, bleibt völlig unklar. Sind sie besonders bedürftig, weil sie Kinder erziehen? Und warum ist man als Bezieher von Elterngeld anders zu behandeln als beispielsweise ein ALG-I-Bezieher – übrigens auch eine Entgeltersatzleistung –, der nach dem Willen der Koalition Zusatzbeiträge entrichten muss? Hier ist keinerlei Systematik zu erkennen. Kurz: Keines der Reformziele wurde erreicht. Wie bei allen anderen Gesundheitsreformen zuvor muss man wohl auch diesmal wieder feststellen: Nach der Reform ist vor der Reform.

Diese Woche schreckte der Pflegereport der Barmer GEK-Krankenkasse die Öffentlichkeit mit der nackten Realität auf: Von den im Jahr 2009 verstorbenen Versicherten, die zum Todeszeitpunkt älter als 60 Jahre waren, sind bei den Männern schon 29% dement gewesen, bei den Frauen bereits 47%. Die Zahl der Demenzkranken, deren Pflege deutlich zeitintensiver und damit kostenträchtiger ist als von geistig orientierten Pflegebedürftigen, wird sich nach Prognosen des Zentrums für Sozialpolitik der Universität Bremen von jetzt 1,2 Millionen binnen der nächsten 20 Jahre auf 1,8 Millionen steigern.

Das heißt im Klartext: Die Kostenexplosion wird dramatisch und verlangt nach zügigen politischen Entscheidungen. Die gesetzliche Pflegeversicherung wird bereits im kommenden Jahr defizitär. Nach seriösen Hochrechnungen erhöht sich der Beitragssatz, den Arbeitnehmer, aber auch Rentner zu bezahlen haben, in den nächsten 20 Jahren von heute 1,95% auf rund 4%.

Auch in der Pflegeversicherung gilt: Die Kosten müssen von den Lohnkosten entkoppelt werden, weil ansonsten immer weniger Netto vom Brutto bleibt. Wir brauchen einen Systemwechsel auf ein Kapitaldeckungsverfahren.

Doch wie soll das gehen? Das Beispiel der kapitalgedeckten Riester-Rente zeigt, wie man es nicht machen sollte. Die Riester-Rente ist eine freiwillige zusätzliche Alterssicherung, die man mit staatlicher Unterstützung aufbauen kann, sofern man zum großen Kreis der Anspruchsberechtigten sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmer gehört. Walter Riester selbst wollte die Riester-Rente ursprünglich verpflichtend vorschreiben, damit alle Arbeitnehmer die beschlossenen Einschnitte in der gesetzlichen Rente durch das kapitalgedeckte Ansparmodell kompensieren können. Doch die öffentliche Meinung lehnte diese „Zwangsrente“ ab. Das Ergebnis lässt sich heute schon empirisch belegen: Mit Unterstützung des Steuerzahlers sparen vor allem die besser Situierten mit Riester für das Alter. Arbeitnehmer mit kleineren Einkommen dagegen droht die Altersarmut. Immer mehr Menschen werden mittelfristig, weil die Rente nicht reicht, Mindestsicherung im Alter beziehen müssen, die wieder der Steuerzahler finanzieren muss – ein Teufelskreis.

Deshalb halte ich eine Versicherungspflicht für das Pflegerisiko für richtig – auf Kapitaldeckungsbasis. Das schützt den Einzelnen vor Überforderung, aber auch die Allgemeinheit!

Schon heute steht fest: Die Zahl der Pflegebedürftigen wird steigen. Etwa 4,4 Millionen Menschen werden aufgrund der steigenden Lebenserwartung im Jahr 2050 pflegebedürftig sein. 1995 waren es noch 1,6 Millionen Leistungsempfänger. Gleichzeitig sinkt die Zahl der Beitragszahler von etwa 38,7 Millionen im Jahr 2005 auf ca. 27,4 Millionen im Jahr 2050. Wie alle gesetzlichen Sozialversicherungen basiert auch die Pflegeversicherung auf einem Umlagesystem. Heißt: Die jährlichen Ausgaben müssen durch die jährlichen Einahmen gedeckt sein. Das bedeutet aber auch, dass die Beitragsätze steigen müssen, um die Leistungsansprüche auch in Zukunft voll und ganz aus dem Beitragsaufkommen zu finanzieren – konkret müsste der Beitragssatz von 1,95% auf 4,5% im Jahr 2050 steigen.

Was ist also zu tun? Der einfachste Weg wären Beitragssteigerungen. Doch angesichts der ohnehin schon hohen Abgabenbelastung mit Steuern, Rente und Gesundheit ist das keine wünschenswerte Reformoption. Bleibt also nur, den Rotstift auf der Leistungsseite anzusetzen.

Ein Blick auf die Mortalitätsraten Pflegebedürftiger zeigt, dass ein großer Teil – nämlich 33 Prozent der männlichen und 20 Prozent der weiblichen Pflegebedürftigen – binnen des ersten Jahres nach Eintritt in Pflege verstirbt. Diejenigen, die das erste Jahr überleben, verweilen dann sehr lange in Pflege. Eine Karenzzeit, also ein Zeitraum, in dem zwar eine Versicherung besteht, aber noch keine Leistungen gewährt werden, würde diesem Tatbestand Rechnung tragen und die SPV zu ihrer eigentlichen sozialpolitischen Funktion zurückführen. So könnte die Nachhaltigkeitslücke mit einem Jahr Karenzzeit um 11,4 Prozentpunkte auf 24,2 Prozent reduziert werden. Ab einer Karenzzeit von 3 Jahren wäre beinahe die vollständige Nachhaltigkeit gewährleistet. Für die Dauer der Karenz würden die Leistungen in ein obligatorisches kapitalgedecktes System überführt werden, welches sich sowohl staatlich als auch privat organisieren ließe. Damit wäre ein wesentlicher Beitrag zur Nachhaltigkeit der Pflegeversicherung geleistet und auch den Vereinbarungen im Koalitionsvertrag Rechnung getragen, die eine kapitalgedeckte Komponente zum Umlagesystem vorsehen.

Voraussichtlich 11 Milliarden Euro werden kommendes Jahr in der Gesetzlichen Krankenversicherung fehlen. Um die Finanzierungslücke zu schließen, setzt die Politik schwerpunktmäßig auf ein allseits bekanntes Instrumentarium: Der Beitragssatz zum Gesundheitsfonds soll von 14,9 auf 15,5 Prozent erhöht werden. Dadurch würden die Beitragszahler mit rund 6 Milliarden Euro zusätzlich belastet. Zwar sieht der Entwurf zum GKV-Finanzierungsgesetz auch Einsparungen auf der Ausgabenseite vor. Aber hier werden nur Kosten budgetiert.

Erstens sollen die Verwaltungsausgaben der Krankenkassen eingefroren werden. Eine unnötige Maßnahme, da die GVK-Versicherten durch einen Wechsel zu einer Kasse mit niedrigeren Verwaltungskosten hier selbst für Abhilfe sorgen können. Zweitens sollen die Erlöszuwächse von Krankenhäusern begrenzt werden. Problematisch erscheint hier nicht nur, dass andere Leistungserbringer wie die Apotheken von diesen Maßnahmen zur Kostendämpfung nicht tangiert werden. Das eigentliche Manko besteht darin, dass keinerlei Effizienzsteigerungen der Leistungserbringer im Gesundheitswesen eingefordert werden.

Positiv anzumerken ist aber die Reform der Finanzierungsseite, d.h. die Verbesserung der Art des Sozialausgleichs bei den Zusatzprämien. Er erfolgt nun über den Gesundheitsfonds statt innerhalb einer Krankenkasse.

Dr. Boris Augurzky ist seit 2003 Leiter des Kompetenzbereichs „Gesundheit“ am Rheinisch-Westfälischen Institut Essen. Seine Forschungsinteressen liegen auf angewandten ökonometrischen Fragestellungen im Bereich der Gesundheitsökonomie. 

Zur Grafik: Seit dem 1. Juli 2005 ist ein von den GKV-Mitgliedern (Arbeitnehmer und Rentner) allein zu bezahlender Sonderbeitrag von 0,9 Prozent in den ausgewiesenen Werten mit enthalten. Seit 2009 gilt ein für alle GKV- Mitglieder einheitlicher Beitragssatz. Zur Jahresmitte 2009 wurde der Beitragssatz durch zusätzliche Mittel aus dem Bundeshaushalt im Rahmen des Konjunkturpaketes nach unten korrigiert.

Weitere Informationen zu diesem Thema:

*Bereits im Januar 2009 hatte Prof. Dr. Felder, Leiter des Lehrstuhls für Gesundheitsökonomie an der Universität Duisburg-Essen, in dem Beitrag „Gesundheit: massive Defizite“ im ÖkonomenBlog dafür plädiert, die Effizienzreserven im Gesundheitssystem zu heben.

*Hier geht es zur Pressemitteilung zur RWI Position #37:  „Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung – Ein Kommentar des Gesetzentwurfes zum GKV-FinG“

*Hier geht es zur RWI Position #37: „Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung – Ein Kommentar des Gesetzentwurfes zum GKV-FinG“

Gerade erst wurden die Beiträge zu gesetzlichen Krankenkasse – dank Steuermilliarden – von 15,5 auf 14,9 Prozent heruntergeschraubt. Nun sind die Kassen wieder leer und die Beiträge steigen wieder auf 15,5 Prozent. Doch das eigentliche Problem ist damit nicht gelöst. Auf die Steuer- und Beitragszahler rollt ein Kostentsunami, wenn nicht endlich eine systematische Umsteuerung gelingt.

Im Jahr 2040 wird es doppelt so viele Alte und Kranke geben wie heute. Gleichzeitig verringert sich die Anzahl der Zahler um ein Drittel. Allein dieser demographische Effekt wird die Beitragssätze bei gleich bleibendem Leistungsniveau auf 20 Prozent steigen lassen. Rechnet man den Kostendruck durch den medizinischen Fortschritt hinzu, muss der Beitrag auf etwa 28 Prozent steigen – für die kommenden Generationen unzumutbar.

Was ist also zu tun? Erst einmal: Lohn und Gesundheit muss entkoppelt werden, denn eine Lohnerhöhung macht nicht kranker. Doch die Lösung des Problems liegt auf der Ausgabenseite. Hier bestehen grundsätzlich zwei Möglichkeiten: Entweder wir verstaatlichen das ganze System endgültig und überlassen die Rationierung dem Staat. Ärzte werden dann qausi zu Beamten, die nach Wartelisten und Punktesystemen behandeln und um 17 Uhr Feierabend machen. Der Preis ist dann eine Zwei-Klassengesellschaft, denn Reiche gehen – wie in England – woanders hin. Oder aber wir wählen die Marktlösung. Ärzte und Krankenhäuser werden dann zu Unternehmen die Geld verdienen wollen und sollen. Die Patienten sind Kunden und erhalten für die in Anspruch genommenen Leistungen eine Rechnung, die sie deshalb gut prüfen, weil sie die Rechung nur zum Teil erstattet bekommen.

Beide Möglichkeiten sind umsetzbar: Die planwirtschaftliche Lösung bietet für alle – bis auf die ganz Reichen – eine gleiche Versorgung auf niedrigem Niveau. Die Marktwirtschaftliche schafft grundsätzlich eine bessere Versorgung für alle, doch die Ungleichheit der Behandlungen wird größer. Wir müssen uns entscheiden: Eine gute Versorgung, oder die Tatsache, dass bei schlechter Versorgung der Nachbar auch nicht mehr hat.

Eine heiße Woche liegt hinter uns. Nach der denkwürdigen Bundespräsidentenwahl hat die bürgerliche Koalition nur noch eine Chance: Sie muss einen programmatischen Neustart wagen. Die Regierung muss mit einer Agenda 2020 klare Antworten auf die Probleme dieses Jahrzehnts geben.

Deutschland lebt von wirtschaftlicher Wertschöpfung durch qualifizierte Erwerbsarbeit. Wir verfügen über keine Rohstoffe. Unsere Ressourcen stecken in den Köpfen. Weil die Gesellschaft altert, sinkt das Erwerbspersonenpotential. Deshalb muss alles getan werden, damit alle Kinder und Jugendlichen über qualifizierte Ausbildungen verfügen. Zum Grundkonsens unserer Gesellschaft muss gehören, dass Menschen, die arbeiten könnten, vom Staat nicht dauerhaft alimentiert werden. Sozialtransfers müssen einen deutlichen Abstand zum Lohnniveau haben.

Die Mittelschicht macht Deutschland stark und bildet den Kern des wirtschaftlichen Wohlstands. Doch der Mittelstand bröckelt massiv, weil der Staat ihn auspresst wie eine Zitrone. Ohne eine Steuerreform, die den Zugriff des Staates auf die leistungsbereite Mittelschicht nicht massiv begrenzt, wird diese tragende Säule unserer Gesellschaft kollabieren.

Um aber keine Illusionen zu nähren: Die gigantische Staatsverschuldung lässt keine Nettoentlastung der Steuerpflichtigen in Summe zu. Eine intelligente Steuerreform hat die Kriterien einfach, gerecht und transparent zu erfüllen. Das strategische Ziel einer solchen Steuerreform: Leistung muss sich lohnen!

Die Alterung der Gesellschaft belastet die Sozialkassen und lässt die Beiträge steigen. Das erhöht die Arbeitskosten und senkt die Reallöhne. Auch hier besteht Reformbedarf. Um konkret zu werden: Ohne pauschale Gesundheitsprämie und ohne Abschaffung der Rentenbestandsgarantie kann eine nachhaltige Finanzierung nicht gewährleistet werden.

Prof. Eekhoff schrieb am 08. Januar im ÖkonomenBlog, eine pauschale Versicherungsprämie sei solidarischer als ein einkommensabhängige. Auch der ÖkonomenBlog-Autor Prof. van Suntum hält das bestehende System für ungerecht. Er wählt jedoch einen anderen Ansatz und lehnt eine Kopfpauschale ab.

Die von der Regierung angestrebte Kopfpauschale in der GKV ist keine gute Lösung. Niemand weiß, wo die für den Solidarausgleich nötigen Steuermittel herkommen sollen. Zudem ist die Gesundheitsprämie nicht risikoäquivalent, daher bleiben Risikostrukturausgleich und Kontrahierungszwang weiter notwendig. Und die Bevölkerung will nun einmal keine Einheitsprämie, sondern an der Leistungsfähigkeit orientierte Beiträge.

Heute wird der Solidarausgleich allein von den guten Risiken innerhalb der GKV getragen. Das sind diejenigen, die relativ viel verdienen, keine Familie haben und/oder relativ jung und gesund sind. Beamte, Selbständige und die Bestverdiener unter den Angestellten sind dagegen nicht direkt daran beteiligt, wobei sie allerdings bereits überdurchschnittlich hohe Steuern zahlen. Dieses duale System ist nicht nur ungerecht, sondern auch ineffizient, weil kaum Wettbewerb zwischen PKV und GKV besteht. So kann die GKV ihre guten Risiken nicht zur PKV abwandern lassen, weil sie dann ihre schlechten Risiken nicht mehr finanzieren könnte. Und die PKV kann die schlechten Risiken aus der GKV nicht aufnehmen, weil diese dann ihren Solidarausgleich verlieren.

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Unsere Gesellschaft wird älter. Die Kosten für Gesundheit werden steigen. Arbeit kann man nicht unendlich verteuern, denn das kostet Jobs! Ohne eine tief greifende Reform der Krankenversicherung sind gallopierende Beiträge nicht zu verhindern. Das muss aber geschehen: Um den Teufelskreis stetig steigender Arbeitskosten zu durchbrechen, müssen die Gesundheitsausgaben schnellstmöglich von den Arbeitskosten entkoppelt werden. Das geht nur über eine Bürgerprämie, die jeder versicherte Erwachsene bezahlt – und zwar unabhängig von seinem Einkommen. Wer ein zu geringes oder kein Einkommen verdient, wird aus dem Steuertopf bezuschusst. So schaffen wir wieder ein logisches Versicherungssystem – und einen fairen solidarischen Ausgleich über das allgemeine Steueraufkommen.

Die Kosten dieser Umstellung müssen dann von der Allgemeinheit getragen werden: über alle Steuerarten – und nicht nur von den gesetzlich Versicherten. Zudem müssen ineffiziente Strukturen im Gesundheitssystem beseitigt werden. Und die Macht der Lobbygruppen – Ärzten, Apothekern, Kliniken, Pharmaindustrie und Krankenkassen – ersetzt werden durch einen marktwirtschaftlichen Wettbewerb. Das funktioniert am besten über ein bewährtes Ordnungssystem, den Preis. Denn: Was nichts kostet, ist nichts wert, wird unnötig nachgefragt oder verführt zu gewaltigen Mitnahmeeffekten. Das Rezept: Jeder Versicherte erhält künftig eine Rechnung für die von ihm nachgefragten medizinischen Leistungen. 90 Prozent übernimmt die Kasse, 10 der Versicherte. Für chronische Erkrankungen gibt es eine Obergrenze. Ergebnis: Mehr Kostenbewusstsein. Effizienter Mitteleinsatz, z. B. bei Medikamenten. Mit mehr Eigenverantwortung kommen wir zu einem gesünderen System. Doch wer traut der Bundesregierung diese Reformvolte wirklich zu?

“Wo liegen Spielräume bei der Preisgestaltung? Soll der Gesundheitsminister auf die Kostenbremse steigen”,

fragt FAZ-Redakteur Andreas Miehm den Ökonom Prof. Dr. Eberhard Wille. Der Vorsitzende des Sachverständigenrates Gesundheit antwortetet:

“Wenn er unmittelbare Spareffekte erzielen möchte, dann müsste er, wie in den vergangenen Jahren immer wieder praktiziert, den Herstellerabschlag erhöhen, Preismoratorien erlassen, den Apothekenabschlag kürzen. Ich hielte das für eine unbefriedigende Notlösung. Eine ordnungspolitisch konforme Maßnahme bestünde darin, den Krankenkassen den Spielraum für Rabatt- und Preisverhandlungen zu gewähren. Ich würde immer für Verhandlungslösungen plädieren, auch wenn diese zeitintensiver ausfallen.”

ÖkonomenBlog-Autor Prof. Dr. Stefan Felder hatte bereits im letzten Jahr Effizienzreserven im Gesundheitswesen identifiziert. Unter anderem etwa 2 bis 3 Mrd. Euro im Arzneimittelbereich. Mehr Infos zur Studie Effizienzreserven im Gesundheitswesen finden Sie hier: “Krankenkassen-Beitrag kann bis zu 1 Prozentpunkt sinken”

Die Kosten im Gesundheitswesen laufen seit Jahren davon. Jetzt wollen die meisten Krankenkassen sogar bis Ende 2010 einen Zusatzbeitrag erheben. Zudem wird bereits unverhohlen über einen zusätzlichen Gesundheits-Soli debattiert. Um so besser, dass nun endlich auch über Einsparpotentiale nachdacht wird. “Wir werden uns die Ausgabenseite sehr genau anschauen”, sagte Gesundheitsminister Philipp Rösler dem “Spiegel”. Richtig so: Ran an den Speck!

Das Finanzministerium erwägt, Bürger und Unternehmen mit einer neuen Steuer tief in die Tasche zu greifen: Der Gesundheits-Soli soll angebliche Mehrkosten bei der Krankenversicherung refinanzieren. Wieso denn das? Die geplante Gesundheitsreform (einheitliche Beitragsprämie mit sozialem Ausgleich für Geringverdiener) soll nach Berechnungen des Finanzministeriums 35 Milliarden Euro teuerer sein als das bisherige System. Wenn das stimmt, sollte man auf diese Reform besser verzichten.

Prof. Dr. Johann Eekhoff kalkuliert allerdings anders – vor zwei Wochen im ÖkonomenBlog: „Eine Umstellung auf eine pauschale Prämie kombiniert mit einem sozialen Ausgleich würde keine zusätzlichen Steuermittel erfordern, denn dafür können die gewährten bzw. geplanten staatlichen Zuschüsse eingesetzt werden.“ Wie auch immer: So lange die Ausgabenexplosion in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht aufgehalten wird, verbietet es sich, über Steuer- und Beitragssteigerungen nachzudenken.

Die Politik funktioniert aber anders: Keiner traut sich bisher, das Leistungsspektrum der GKV in Frage zu stellen – deshalb laufen die Kosten davon. Der Schätzerkreis beim Bundesversicherungsamt erwartet für 2010 allein bei Ärzten, Krankenhäusern und Arzneimitteln eine Ausgabensteigerung von mehr als fünf Milliarden Euro. Keiner tritt auf die Bremse. Stattdessen planen die Kassen, erstmals Zusatzbeiträge einzufordern. Nochmals eine Mehrbelastung für alle!

Warum nicht einfach mal sparen? Eine Studie des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI) und des Lehrstuhls für Gesundheitsökonomie der Universität Duisburg-Essen zeigt immerhin auf, wo Effizienzreserven im Gesundheitswesen bestehen: Überhöhte Preise und zu hohen Fallzahlen bei Leistungen der Krankenhäuser und Arztpraxen, Überkapazitäten bei Krankenhäusern und überzogene Handelsmargen bei Arzneimitteln. Effizienzreserven von bis zu 10 Milliarden Euro. Sie sind Folge mangelnden Wettbewerbs. Wie man effizienter mit dem Geld umgeht – das wäre der Auftrag an Kassen und Politik. Auf neue und teure Steuer-Solidarität sollten wir besser verzichten.

Im Koalitionsvertrag ist eine Umstellung der Krankenversicherungsbeiträge von lohnabhängigen hin zu lohnunabhängigen Beiträgen vorgesehen. Einkommensschwächere erhalten einen Zuschuss aus Steuermitteln. Eine sinnvolle Umstellung. Denn eine pauschale Prämie mit einer sozialen Flankierung aus Steuermitteln ist solidarischer als die lohnabhängigen Beiträge.

Bisher unterstützen diejenigen mit hohen Arbeitslöhnen die Versicherten mit geringen Arbeitseinkommen. Doch der Arbeitslohn zeigt die Wirtschaftskraft eines Versicherten nur unvollständig an. Maßgeblich ist das gesamte Einkommen. Somit treten Fälle auf, in denen ein Versicherter aufgrund seines niedrigen Arbeitslohns einen geringen Beitrag zahlt, obwohl sein Gesamteinkommen erheblich höher ist, als das von anderen Versicherten, die ihn unterstützen. Hinzu kommt, dass für Löhne, die über der Beitragsbemessungsgrenze liegen, keine weiteren Beiträge zu entrichten sind.

Der vorgesehene Steuerzuschuss im Gesundheitsprämienmodell wird hauptsächlich von denen mit dem größten Gesamteinkommen getragen. Dafür sorgt das progressive Steuersystem. Und er kommt gezielt denen zu Gute, die tatsächlich ein geringes Gesamteinkommen haben. Deshalb ist die Gesundheitspauschale solidarischer als ihr Ruf. Für die ärmsten Bürger – Sozialhilfeempfänger und Arbeitslosengeld II-Empfänger – zahlen die Steuerzahler bereits heute einen pauschalen Beitrag.

ÖkonomenBlog-Podcast Folge 7  – mit Dr. Joachim Pimpertz

Schwarz-gelb plant die Gesundheitsprämie, bei der der Arbeitgeberanteil an der Krankenversicherung eingefroren wird. In die Kalkulation für den neuen VW Polo müssen damit nicht mehr die steigenden Gesundheitskosten eingepreist werden. Für viele das entscheidende Argument für den avisierten Systemumbau.

Ein anderes Argument wiegt keinen Deut leichter: Mit der Prämie hat Gesundheit zum ersten Mal einen einheitlichen und festen Preis, funktioniert wie eine echte Prämie und nicht – wie bisher – wie ein Quasi-Steuersystem. Was einen Preis hat, kann auch verglichen werden. Damit läßt sich viel Geld im immer teurer werdenden Gesundheitssektor (siehe Grafik) einsparen. 

Preissignal nennen das Ökonomen wie Dr. Jochen Pimpertz vom Institut der deutschen Wirtschaft Köln. Die Prämie könnte ein Startpunkt hin zu einem echten Kostenmanagement sein, ohne an der Qualität zu knappen. Kassen könnten mit differenzierten Policen in einen Wettbewerb um Versicherte treten und mit Ärzten über Preise für bestimmte Leistungen verhandeln – mit klaren Effekten auf der Ausgabenseite. Hören sie Jochen Pimpertz im Ökonomenblog-Podcast.

Warum hat die neue Bundesregierung bei Apotheken Angst vor dem Wettbewerb? Angst vor Verlusten bei etablierten Unternehmen braucht zumindest keiner haben. Das zeigt auch die Entwicklung nach der Liberalisierung der Arzneimittelversorgung. Bis 2004 hatten die Apotheken hier ein Monopol. Seither können Arzneimittel auch an so genannten Pick-up-Stellen, vornehmlich in Drogeriemarktketten, bezogen werden. Die zusätzliche Konkurrenz hat kein Apotheken-Sterben nach sich gezogen. Ganz im Gegenteil. Zwischen 2004 und 2008 ist die Apothekenzahl in Deutschland von 21.392 auf 21.602 angestiegen. Im gleichen Zeitraum stieg die Beschäftigtenzahl von 136.804 auf 145.480 an.

Die neue Regierung will diese Entwicklung jetzt zurückdrehen und die Pick-up-Stellen verbieten. Aus meiner Sicht: unerklärlich und nicht konsistent. Es gibt keine logische Rechtfertigung dafür, Postboten Wettbewerb zuzumuten und Apotheker davor zu schützen. Qualität, gute Beratung und Kontrolle könnte die Politik gesetzlich vorgeben. Der Gesetzgeber könnte zudem Mindeststandards für die Lagerung von Arzneimitteln und die Qualifizierung des Personals festlegen. Wettbewerb braucht einen Rahmen, das ist unbestritten. Wie ein solcher Rahmen aussehen könnte, hat die Monopolkommission schon 2006 dargelegt. Wer allerdings zurück zum Apothekenmonopol spaziert, sollte sich über explodierende Kassenbeiträge nicht wundern.

Die neue Tigerentenregierung macht ernst.  Ihr „Herz für Kindergeld“ (FTD) schlägt bei Staat und Steuerzahlern auf einen Schlag mit über acht Milliarden Euro zu buche. So ist das, wenn Politik am Start beste Reisestimmung verbreiten will. Auf ihrem langen Weg werden aber auch beschwerlichere Hürden zu überwinden sein. Die nächsten acht Milliarden Euro sind bereits in Sichtweite: die Riesen-Lücke im Gesundheitsfonds. Die tut sich im nächsten Jahr auf, und das obwohl die Kassenbeiträge der Versicherten bereits mit 12 Milliarden Euro aus dem Bundeshaushalt aufgefüllt werden.

Vier Möglichkeiten bieten sich an: noch höhere Steuerzuschüsse, oder höhere Beiträge, oder eine Reduktion der Gesundheitsleistungen, oder Schöpfen vorhandener Effizienzreserven. Wer in diesen Tagen den Druck auf den Arbeitsmarkt nicht noch weiter verschärfen will, sollte auf eine Beitragserhöhung besser verzichten. Mehr Chancen bietet dagegen die Erhöhung des Wettbewerbsdrucks. Der Gesundheitsfonds leistet hierfür zu wenig, weil kostenbewusstes Management bei den Versicherten nicht ankommen kann – die Beitragssätze werden ja nunmehr bundeseinheitlich vom Staat persönlich festgelegt. Wettbewerbsdynamik kann so jedenfalls nicht entstehen. Und wer die Defizite der Kassen über Steuern ausgleicht, der wird das kranke System ebenfalls nicht nachhaltig heilen.

Einziger Lichtblick sind die einkommensabhängigen Zusatzbeiträge, die von den Kassen erhoben werden können. Deren Höhe ist gesetzlich allerdings stark eingeschränkt. Warum konzentriert sich der staatliche Gesundheitsschutz nicht auf die Grundsicherung und überlässt den Rest dann jedem Einzelnen? Effizienter und kostengünstiger wird der Gesundheitsschutz nur, wenn Versicherte die Chance erhalten, sich für individuelle Versicherungspakete, Tarife und Prämien zu entscheiden. Etwas weniger Gleichheit – aber mehr Chancen für alle.

Ob Blinddarmentzündung oder Herzinfarkt – in Deutschland muss niemand fürchten, in akuten Notfällen nur volle Krankenhausbetten vorzufinden. Denn mit 6,4 Krankenhausbetten in der Akutversorgung pro 1.000 Einwohner belegt Deutschland international einen Spitzenplatz. Nur die Japaner halten noch mehr Betten bereit. Einerseits erfreulich und ein plastisches Beispiel für den hohen Wohlstand im Gesundheitswesen. Gerade im Krankenhaussektor leistet sich Deutschland eine um mehr als 50 Prozent höhere Bettendichte auf als die OECD-Länder im Durchschnitt. Im niedergelassenen Bereich liegt die Ärztedichte sowohl bei den Fachärzten als auch bei den Allgemeinmedizinern um 40 Prozent über dem internationalen Durchschnitt.

Andererseits ist klar: Dieses hohe Niveau der medizinischen Versorgung bindet enorme Ressourcen und gewaltige Kosten. Sind wir in Deutschland medizinisch womöglich zu gut versorgt? Der internationale Vergleich lässt zumindest vermuten, dass bei uns erhebliche Effizienzreserven schlummern. Gerade bei den Krankenhausbetten ist aufgrund der besseren ambulanten Notfallversorgung und des demografischen Wandels die Nachfrage gesunken. Das heißt: hier entstehen enorme Überkapazitäten. Zwar haben die Krankenhäuser in den vergangenen Jahren die Zahl der Betten stark reduziert. Eine Studie des RWI und der Universität Duisburg-Essen zeigt aber für das Jahr 2009 eine Betten-Überkapazität von rund 15 Prozent – und zudem ein Einsparpotential von 950 bis 1.900 Millionen Euro. Das ist angesichts der klammen Kassen der Krankenversicherer eine enorme Summe. Und ein große Chance, eben nicht eine Erhöhung, sondern eine Senkung der Kassenbeiträge durchzusetzen.

Jeden Montag oder Dienstag werden im ÖkonomenBlog Beiträge aus der Reihe „Wohlstands-Bilanz-Deutschland“ veröffentlicht, mit denen die 60-jährige Erfolgsgeschichte der Sozialen Marktwirtschaft nachgezeichnet und auf neue Herausforderungen hingewiesen wird. Eine umfassende Übersicht über Wohlstands-Parameter wie Einkommen, Vermögen, Lebensqualität und Bildungschancen finden Sie auf der Internetseite www.wohlstandsbilanz-deutschland.de

Die Ergebnisse der Studie „Effizienzreserven im Gesundheitswesen“ waren der Presse gerade erst vorgestellt: In Windeseile bauten die angesprochenen Interessenvertreter eine verbale Verteidigungshaltung auf. Während die Wissenschaftler Einsparpotentiale von bis zu 10 Milliarden Euro in der Gesetzlichen Krankenversicherung identifizierten, verdammte der Präsident der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände das Gutachten „in den Papierkorb“. Schade, immerhin wäre es angebracht, dass sich die beteiligten Akteure immer wieder neu prüfen: Werden die Beiträge der Bürger optimal und wirtschaftlich eingesetzt, oder nicht? Eine neue Studie zeigt: Die Frage ist mehr als gerechtfertigt. Denn die Autoren des „GEK Report ambulant-ärztliche Versorgung 2008“ haben gezählt: Jeder Deutsche geht jährlich 18 Mal zum Arzt – das ist weltweit spitze. Aber kein Beleg für ein effizientes Gesundheitssystem! Wenn beim Arztbesuch für den einzelnen Patienten gerade einmal sechs Minuten zur Verfügung stehen, sind Zweifel an einer korrekten und nachhaltigen Behandlung angebracht. Wenig Zeit birgt die Gefahr auf eine zu oberflächliche Diagnose, einer Fehl-, Über- oder Unterversorgung der Patienten. So was kommt von so was. Wer nicht optimal behandelt wird, muss den Arzt häufiger aufsuchen – unnötige Kosten und neue Effizienzreserven: Oder ist dieses Gutachten schon wieder für die Tonne?

Auf und nieder, immer wieder. So könnte man die Debatte der politischen Akteure über die Höhe der Krankenkassenbeiträge zusammenfassen. Im Ergebnis wurden die Beiträge vor neun Tagen aber erst einmal auf den historischen Höchststand von 15,5 Prozent angehoben. Jetzt diskutiert die Große Koalition wieder über eine Senkung – finanziert über Steuern oder höhere Schulden. Nicht berücksichtigt wird bisher, dass im bestehenden System erhebliche Effizienzreserven schlummern. Das Einsparvolumen liegt zwischen 5,6 und 9,8 Milliarden Euro; Potential für eine Beitragssatzsenkung von bis zu einem Prozentpunkt. Effizienzreserven sind Folge des mangelnden Wettbewerbs im Verhältnis der Kassen zu den Leistungserbringern. Das zeigt sich in überhöhten Preisen und zu hohen Fallzahlen bei Leistungen der Krankenhäuser und Arztpraxen, Überkapazitäten bei Krankenhäusern und überzogenen Handelsmargen bei Arzneimitteln. Ein Vergleich zeigt: Es gibt Bundesländer, die erbringen die selben Leistungen erheblich günstiger als andere. So wird von den Kassen die Behandlung einer Blinddarm-Entzündung in Rheinland-Pfalz um 10 Prozent höher erstattet als in Schleswig-Holstein. Andererseits gibt es Bundesländer, in denen die Bürger auffällig häufig ein Krankenhaus aufsuchen – beispielsweise im Saarland um 13 Prozent häufiger als im Bundesdurchschnitt. Das gesetzlich vorgeschriebene gemeinsame und einheitliche Handeln der Kassen verhindert einen Preiswettwerb. Mit mehr Preiswettbewerb und einem besseren Vertragsmanagement könnten die Kassen in den Bereichen Krankenhäuser, Arztpraxen und Apotheken die ermittelten Effizienzreserven einsparen und so den Spielraum für eine nachhaltige Senkung der Beiträge schaffen.