INSM – ÖkonomenBlog, Initiative Neue Soziale Marktwirtschaft (INSM)

Von Oswald Metzger

Unsere Gesellschaft wird älter. Die Kosten für Gesundheit werden steigen. Arbeit kann man nicht unendlich verteuern, denn das kostet Jobs! Ohne eine tief greifende Reform der Krankenversicherung sind gallopierende Beiträge nicht zu verhindern. Das muss aber geschehen: Um den Teufelskreis stetig steigender Arbeitskosten zu durchbrechen, müssen die Gesundheitsausgaben schnellstmöglich von den Arbeitskosten entkoppelt werden. Das geht nur über eine Bürgerprämie, die jeder versicherte Erwachsene bezahlt – und zwar unabhängig von seinem Einkommen. Wer ein zu geringes oder kein Einkommen verdient, wird aus dem Steuertopf bezuschusst. So schaffen wir wieder ein logisches Versicherungssystem – und einen fairen solidarischen Ausgleich über das allgemeine Steueraufkommen.

Die Kosten dieser Umstellung müssen dann von der Allgemeinheit getragen werden: über alle Steuerarten – und nicht nur von den gesetzlich Versicherten. Zudem müssen ineffiziente Strukturen im Gesundheitssystem beseitigt werden. Und die Macht der Lobbygruppen – Ärzten, Apothekern, Kliniken, Pharmaindustrie und Krankenkassen – ersetzt werden durch einen marktwirtschaftlichen Wettbewerb. Das funktioniert am besten über ein bewährtes Ordnungssystem, den Preis. Denn: Was nichts kostet, ist nichts wert, wird unnötig nachgefragt oder verführt zu gewaltigen Mitnahmeeffekten. Das Rezept: Jeder Versicherte erhält künftig eine Rechnung für die von ihm nachgefragten medizinischen Leistungen. 90 Prozent übernimmt die Kasse, 10 der Versicherte. Für chronische Erkrankungen gibt es eine Obergrenze. Ergebnis: Mehr Kostenbewusstsein. Effizienter Mitteleinsatz, z. B. bei Medikamenten. Mit mehr Eigenverantwortung kommen wir zu einem gesünderen System. Doch wer traut der Bundesregierung diese Reformvolte wirklich zu?

Die Kosten im Gesundheitswesen laufen seit Jahren davon. Jetzt wollen die meisten Krankenkassen sogar bis Ende 2010 einen Zusatzbeitrag erheben. Zudem wird bereits unverhohlen über einen zusätzlichen Gesundheits-Soli debattiert. Um so besser, dass nun endlich auch über Einsparpotentiale nachdacht wird. “Wir werden uns die Ausgabenseite sehr genau anschauen”, sagte Gesundheitsminister Philipp Rösler dem “Spiegel”. Richtig so: Ran an den Speck!

Von Marco Mendorf

Das Finanzministerium erwägt, Bürger und Unternehmen mit einer neuen Steuer tief in die Tasche zu greifen: Der Gesundheits-Soli soll angebliche Mehrkosten bei der Krankenversicherung refinanzieren. Wieso denn das? Die geplante Gesundheitsreform (einheitliche Beitragsprämie mit sozialem Ausgleich für Geringverdiener) soll nach Berechnungen des Finanzministeriums 35 Milliarden Euro teuerer sein als das bisherige System. Wenn das stimmt, sollte man auf diese Reform besser verzichten.

Prof. Dr. Johann Eekhoff kalkuliert allerdings anders – vor zwei Wochen im ÖkonomenBlog: „Eine Umstellung auf eine pauschale Prämie kombiniert mit einem sozialen Ausgleich würde keine zusätzlichen Steuermittel erfordern, denn dafür können die gewährten bzw. geplanten staatlichen Zuschüsse eingesetzt werden.“ Wie auch immer: So lange die Ausgabenexplosion in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht aufgehalten wird, verbietet es sich, über Steuer- und Beitragssteigerungen nachzudenken.

Die Politik funktioniert aber anders: Keiner traut sich bisher, das Leistungsspektrum der GKV in Frage zu stellen – deshalb laufen die Kosten davon. Der Schätzerkreis beim Bundesversicherungsamt erwartet für 2010 allein bei Ärzten, Krankenhäusern und Arzneimitteln eine Ausgabensteigerung von mehr als fünf Milliarden Euro. Keiner tritt auf die Bremse. Stattdessen planen die Kassen, erstmals Zusatzbeiträge einzufordern. Nochmals eine Mehrbelastung für alle!

Warum nicht einfach mal sparen? Eine Studie des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI) und des Lehrstuhls für Gesundheitsökonomie der Universität Duisburg-Essen zeigt immerhin auf, wo Effizienzreserven im Gesundheitswesen bestehen: Überhöhte Preise und zu hohen Fallzahlen bei Leistungen der Krankenhäuser und Arztpraxen, Überkapazitäten bei Krankenhäusern und überzogene Handelsmargen bei Arzneimitteln. Effizienzreserven von bis zu 10 Milliarden Euro. Sie sind Folge mangelnden Wettbewerbs. Wie man effizienter mit dem Geld umgeht – das wäre der Auftrag an Kassen und Politik. Auf neue und teure Steuer-Solidarität sollten wir besser verzichten.

Von Prof. Dr. Johann Eekhoff

Das im Koalitionsvertrag angestrebte Ziel, den sozialen Ausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) effizienter und gerechter zu gestalten, ist durch den steigenden Bundeszuschuss gefährdet. Das Problem ist: In der GKV wird zuviel Geld zu Gunsten der Versicherten umverteilt, die eine Unterstützung nicht brauchen. Denn die Höhe des Beitrags bemisst sich nach dem Arbeitseinkommen und nicht nach dem gesamten Einkommen. Versicherte mit hohen Kapitaleinkünften und vergleichsweise geringem Lohn, werden durch Versicherungsnehmer mit hohem Lohn aber möglicherweise geringerem Gesamteinkommen gestützt. Eine pauschale Versicherungsprämie wäre demnach solidarischer. Denn Arbeitnehmer erhielten nur einen Ausgleich, wenn sie tatsächlich bedürftig sind. 

Die Umstellung zur Beitragspauschale ist nicht mit einer Erhöhung der Steuerfinanzierung des Versicherungssystems verbunden. Im Gegenteil wäre es sogar besser, beide Systeme schärfer zu trennen. Denn immerhin ist der Bundeszuschuss zur GKV nichts anderes als eine Subventionierung der Beitragszahler, die nicht in jedem Fall gerechtfertigt ist. Die kostenlose Mitversicherung von Kindern ist zum Beispiel, anders als behauptet, keine familienpolitische Leistung. Kinder sollten zwar weiterhin kostenlos mitversichert bleiben. Das ist aber kein Grund, die Erwachsenen mit Steuermitteln zu entlasten. Denn jeder erwachsene Versicherte war einst ein kostenlos mitversichertes Kind. Ein höherer Beitrag im Erwachsenenalter ist nichts anderes als eine sinnvolle Verteilung der Belastung über den Lebenszyklus.

Allgemein gilt: Zuschüsse aus Steuermitteln entkoppeln Leistung und Gegenleistung und verschleiern die tatsächlichen Versicherungskosten. Soll der Wettbewerb im Gesundheitssektor gestärkt werden, müssen die Kassen leistungsgerechte Beiträge verlangen können. Eine Umstellung auf eine pauschale Prämie kombiniert mit einem sozialen Ausgleich würde keine zusätzlichen Steuermittel erfordern, denn dafür können die gewährten bzw. geplanten staatlichen Zuschüsse eingesetzt werden. Die Beitragszahler würden sogar per Saldo entlastet. Das wäre ein wichtiger Schritt, die Leistungsfähigkeit der GKV nachhaltig zu sichern.

Von Prof. Dr. Johann Eekhoff

Im Koalitionsvertrag ist eine Umstellung der Krankenversicherungsbeiträge von lohnabhängigen hin zu lohnunabhängigen Beiträgen vorgesehen. Einkommensschwächere erhalten einen Zuschuss aus Steuermitteln. Eine sinnvolle Umstellung. Denn eine pauschale Prämie mit einer sozialen Flankierung aus Steuermitteln ist solidarischer als die lohnabhängigen Beiträge.

Bisher unterstützen diejenigen mit hohen Arbeitslöhnen die Versicherten mit geringen Arbeitseinkommen. Doch der Arbeitslohn zeigt die Wirtschaftskraft eines Versicherten nur unvollständig an. Maßgeblich ist das gesamte Einkommen. Somit treten Fälle auf, in denen ein Versicherter aufgrund seines niedrigen Arbeitslohns einen geringen Beitrag zahlt, obwohl sein Gesamteinkommen erheblich höher ist, als das von anderen Versicherten, die ihn unterstützen. Hinzu kommt, dass für Löhne, die über der Beitragsbemessungsgrenze liegen, keine weiteren Beiträge zu entrichten sind.

Der vorgesehene Steuerzuschuss im Gesundheitsprämienmodell wird hauptsächlich von denen mit dem größten Gesamteinkommen getragen. Dafür sorgt das progressive Steuersystem. Und er kommt gezielt denen zu Gute, die tatsächlich ein geringes Gesamteinkommen haben. Deshalb ist die Gesundheitspauschale solidarischer als ihr Ruf. Für die ärmsten Bürger – Sozialhilfeempfänger und Arbeitslosengeld II-Empfänger – zahlen die Steuerzahler bereits heute einen pauschalen Beitrag.

ÖkonomenBlog-Podcast Folge 7  – mit Dr. Joachim Pimpertz

Schwarz-gelb plant die Gesundheitsprämie, bei der der Arbeitgeberanteil an der Krankenversicherung eingefroren wird. In die Kalkulation für den neuen VW Polo müssen damit nicht mehr die steigenden Gesundheitskosten eingepreist werden. Für viele das entscheidende Argument für den avisierten Systemumbau.

Ein anderes Argument wiegt keinen Deut leichter: Mit der Prämie hat Gesundheit zum ersten Mal einen einheitlichen und festen Preis, funktioniert wie eine echte Prämie und nicht – wie bisher – wie ein Quasi-Steuersystem. Was einen Preis hat, kann auch verglichen werden. Damit läßt sich viel Geld im immer teurer werdenden Gesundheitssektor (siehe Grafik) einsparen. 

Preissignal nennen das Ökonomen wie Dr. Jochen Pimpertz vom Institut der deutschen Wirtschaft Köln. Die Prämie könnte ein Startpunkt hin zu einem echten Kostenmanagement sein, ohne an der Qualität zu knappen. Kassen könnten mit differenzierten Policen in einen Wettbewerb um Versicherte treten und mit Ärzten über Preise für bestimmte Leistungen verhandeln – mit klaren Effekten auf der Ausgabenseite. Hören sie Jochen Pimpertz im Ökonomenblog-Podcast.

Von Prof. Dr. Justus Haucap

Warum hat die neue Bundesregierung bei Apotheken Angst vor dem Wettbewerb? Angst vor Verlusten bei etablierten Unternehmen braucht zumindest keiner haben. Das zeigt auch die Entwicklung nach der Liberalisierung der Arzneimittelversorgung. Bis 2004 hatten die Apotheken hier ein Monopol. Seither können Arzneimittel auch an so genannten Pick-up-Stellen, vornehmlich in Drogeriemarktketten, bezogen werden. Die zusätzliche Konkurrenz hat kein Apotheken-Sterben nach sich gezogen. Ganz im Gegenteil. Zwischen 2004 und 2008 ist die Apothekenzahl in Deutschland von 21.392 auf 21.602 angestiegen. Im gleichen Zeitraum stieg die Beschäftigtenzahl von 136.804 auf 145.480 an.

Die neue Regierung will diese Entwicklung jetzt zurückdrehen und die Pick-up-Stellen verbieten. Aus meiner Sicht: unerklärlich und nicht konsistent. Es gibt keine logische Rechtfertigung dafür, Postboten Wettbewerb zuzumuten und Apotheker davor zu schützen. Qualität, gute Beratung und Kontrolle könnte die Politik gesetzlich vorgeben. Der Gesetzgeber könnte zudem Mindeststandards für die Lagerung von Arzneimitteln und die Qualifizierung des Personals festlegen. Wettbewerb braucht einen Rahmen, das ist unbestritten. Wie ein solcher Rahmen aussehen könnte, hat die Monopolkommission schon 2006 dargelegt. Wer allerdings zurück zum Apothekenmonopol spaziert, sollte sich über explodierende Kassenbeiträge nicht wundern.

Von Marco Mendorf

Steuern senken, Schulden abbauen, Ausgaben reduzieren. Wie passt das alles zusammen? Geht das überhaupt? Offenbar sind die Staatsfinanzen die härteste Nuss, die Schwarz-Gelb jetzt noch knacken muss. Fakt ist: In den Haushalten von Bund, Ländern und Gemeinden klafft bis 2013 eine gigantische Lücke von 36 Milliarden Euro. Bis zur Einführung der Schuldenbremse im Jahr 2016 sind das über 70 Milliarden. An Konsolidierung, Reduzierung von Aufgaben und Ausgaben kommt also keine Regierung vorbei. Spätestens 2011 müssen strukturelle Sparmaßnahmen realisiert werden.

Wo der Rotstift angesetzt werden kann, zeigten die Wirtschaftsforschungsinstitute letzte Woche noch einmal auf: bei den Subventionen, bei unsinnigen Maßnahmen der Bundesanstalt für Arbeit, bei der Verschwendung im Gesundheitssystem. Einsparpotential in 2013: 32,9 Milliarden Euro. Außerdem könnten Steuervergünstigungen reduziert werden: Mehreinnahmen von über 18 Milliarden. Das sind alles keine einfachen Maßnahmen. Besitzstände werden in Frage gestellt. Unterm Strich zeigt aber die Rechnung: Sparen ist nicht einfach, aber möglich.

Von Dr. Oliver Knipping

Die neue Tigerentenregierung macht ernst.  Ihr „Herz für Kindergeld“ (FTD) schlägt bei Staat und Steuerzahlern auf einen Schlag mit über acht Milliarden Euro zu buche. So ist das, wenn Politik am Start beste Reisestimmung verbreiten will. Auf ihrem langen Weg werden aber auch beschwerlichere Hürden zu überwinden sein. Die nächsten acht Milliarden Euro sind bereits in Sichtweite: die Riesen-Lücke im Gesundheitsfonds. Die tut sich im nächsten Jahr auf, und das obwohl die Kassenbeiträge der Versicherten bereits mit 12 Milliarden Euro aus dem Bundeshaushalt aufgefüllt werden.

Vier Möglichkeiten bieten sich an: noch höhere Steuerzuschüsse, oder höhere Beiträge, oder eine Reduktion der Gesundheitsleistungen, oder Schöpfen vorhandener Effizienzreserven. Wer in diesen Tagen den Druck auf den Arbeitsmarkt nicht noch weiter verschärfen will, sollte auf eine Beitragserhöhung besser verzichten. Mehr Chancen bietet dagegen die Erhöhung des Wettbewerbsdrucks. Der Gesundheitsfonds leistet hierfür zu wenig, weil kostenbewusstes Management bei den Versicherten nicht ankommen kann – die Beitragssätze werden ja nunmehr bundeseinheitlich vom Staat persönlich festgelegt. Wettbewerbsdynamik kann so jedenfalls nicht entstehen. Und wer die Defizite der Kassen über Steuern ausgleicht, der wird das kranke System ebenfalls nicht nachhaltig heilen.

Einziger Lichtblick sind die einkommensabhängigen Zusatzbeiträge, die von den Kassen erhoben werden können. Deren Höhe ist gesetzlich allerdings stark eingeschränkt. Warum konzentriert sich der staatliche Gesundheitsschutz nicht auf die Grundsicherung und überlässt den Rest dann jedem Einzelnen? Effizienter und kostengünstiger wird der Gesundheitsschutz nur, wenn Versicherte die Chance erhalten, sich für individuelle Versicherungspakete, Tarife und Prämien zu entscheiden. Etwas weniger Gleichheit – aber mehr Chancen für alle.

Von Prof. Dr. Stefan Felder

Aufgrund des ausbleibenden Lohnwachstums und des Rückgangs der Beschäftigung werden die Einnahmen des Gesundheitsfonds als Folge der Wirtschaftskrise geringer als erwartet ausfallen. Gleichzeitig steigen die Ausgaben bei den Ärzten in diesem Jahr im Durchschnitt um fast 10 Prozent und auch im Krankenhaus- und im Arzneimittelbereich ist ein Ausgabenwachstum vor programmiert. Krankenkassen rechnen daher noch in diesem Jahr mit massiven Defiziten.

Krisen können auch etwas Gutes haben. Noch vor kurzem verbreiteten die Kassen unisono, sie könnten auf die Erhebung von Zusatzbeiträgen verzichten. Die Wirtschaftskrise wird jedoch viele von ihnen dazu zwingen,  pauschale Zusatzbeiträge zu erheben. Damit wird es in der GKV schneller als gedacht zu einem scharfen Kassenwettbewerb kommen. Denn bisher hat die Hälfte der GKV-Mitglieder kaum gespürt, wenn sie bei einer teuren Kasse versichert waren. Wenn sie aber künftig  20 oder 30 EUR monatlichen Zusatzbeitrag zahlen müssen, werden sie überlegen, ob sie nicht doch besser die Kasse wechseln. Umgekehrt haben die Kassen künftig einen viel höheren Anreiz, die bestehenden Effizienzreserven im System zu schöpfen, um ihren Zusatzbeitrag niedrig zu halten.

Hier können Sie das Gutachten “Effizienzreserven im Gesundheitswesen” herunterladen.

Von Marco Mendorf

Ob Blinddarmentzündung oder Herzinfarkt – in Deutschland muss niemand fürchten, in akuten Notfällen nur volle Krankenhausbetten vorzufinden. Denn mit 6,4 Krankenhausbetten in der Akutversorgung pro 1.000 Einwohner belegt Deutschland international einen Spitzenplatz. Nur die Japaner halten noch mehr Betten bereit. Einerseits erfreulich und ein plastisches Beispiel für den hohen Wohlstand im Gesundheitswesen. Gerade im Krankenhaussektor leistet sich Deutschland eine um mehr als 50 Prozent höhere Bettendichte auf als die OECD-Länder im Durchschnitt. Im niedergelassenen Bereich liegt die Ärztedichte sowohl bei den Fachärzten als auch bei den Allgemeinmedizinern um 40 Prozent über dem internationalen Durchschnitt.

Andererseits ist klar: Dieses hohe Niveau der medizinischen Versorgung bindet enorme Ressourcen und gewaltige Kosten. Sind wir in Deutschland medizinisch womöglich zu gut versorgt? Der internationale Vergleich lässt zumindest vermuten, dass bei uns erhebliche Effizienzreserven schlummern. Gerade bei den Krankenhausbetten ist aufgrund der besseren ambulanten Notfallversorgung und des demografischen Wandels die Nachfrage gesunken. Das heißt: hier entstehen enorme Überkapazitäten. Zwar haben die Krankenhäuser in den vergangenen Jahren die Zahl der Betten stark reduziert. Eine Studie des RWI und der Universität Duisburg-Essen zeigt aber für das Jahr 2009 eine Betten-Überkapazität von rund 15 Prozent – und zudem ein Einsparpotential von 950 bis 1.900 Millionen Euro. Das ist angesichts der klammen Kassen der Krankenversicherer eine enorme Summe. Und ein große Chance, eben nicht eine Erhöhung, sondern eine Senkung der Kassenbeiträge durchzusetzen.

Jeden Montag oder Dienstag werden im ÖkonomenBlog Beiträge aus der Reihe „Wohlstands-Bilanz-Deutschland“ veröffentlicht, mit denen die 60-jährige Erfolgsgeschichte der Sozialen Marktwirtschaft nachgezeichnet und auf neue Herausforderungen hingewiesen wird. Eine umfassende Übersicht über Wohlstands-Parameter wie Einkommen, Vermögen, Lebensqualität und Bildungschancen finden Sie auf der Internetseite www.wohlstandsbilanz-deutschland.de